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作為醫(yī)療行為記錄的重要載體,病案一直是醫(yī)療質(zhì)量管理類數(shù)據(jù)信息的主要來源,也是各臨床專業(yè)開展科研工作工作的基礎(chǔ),其重要性自然不言而喻。但在實(shí)際之中,醫(yī)生、醫(yī)院不重視;人才培養(yǎng)體系缺失;人才缺口龐大等問題,使得病案這一重要文書的質(zhì)量管理,仍是各醫(yī)院尚處于持續(xù)建設(shè)的重要任務(wù)。

近日,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》及相關(guān)解讀,時(shí)隔多年,再次將病案問題納入重要管理任務(wù),與2016年的病案首頁質(zhì)量管理不同,本次將質(zhì)量控制延伸至全病歷。本次文件之中共書寫了27個(gè)計(jì)算公式,涵蓋了人力資源配置指標(biāo)、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)五個(gè)方面,嘗試以科學(xué)、規(guī)范的質(zhì)量控制體系建設(shè),推動(dòng)病案質(zhì)量的有效提升,發(fā)揮病案在衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)的更大作用。

文件發(fā)布后,動(dòng)脈網(wǎng)與百度靈醫(yī)智惠、惠每科技等從事病案質(zhì)控應(yīng)用開發(fā)的企業(yè)以及多位行業(yè)專家一起針對政策進(jìn)行了探討,將整個(gè)政策的分析結(jié)果書寫為三個(gè)方面:

一、政策對于病案質(zhì)控的意義;

二、詳解27條病案管理質(zhì)量控制指標(biāo) ;

三、多維度行業(yè)影響。

通過三個(gè)方面,我們希望能夠剖析政策對于醫(yī)院、行業(yè)的推進(jìn)作用,理解這一市場的潛在價(jià)值。

政策對于病案質(zhì)控的意義

談及醫(yī)療大數(shù)據(jù)與信息化,最常被人詬病的,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)院內(nèi)的信息孤島問題。多年來,研究人員一直嘗試在孤島間修建通道,但總是越過了一個(gè)坎,又遇上一條溝。畢竟,醫(yī)療信息的碎片化與隱私問題,導(dǎo)致研究者很難通過單一指標(biāo)打開全局的解決之道。

但在眾多數(shù)據(jù)載體中,病案數(shù)據(jù)卻是一個(gè)可能打破數(shù)據(jù)孤島問題的存在。自21世紀(jì)初開始,國家就已經(jīng)要求各個(gè)醫(yī)院上報(bào)病案室數(shù)據(jù),后續(xù)流入國內(nèi)的HIMSS評級,近年來火熱的三級公立醫(yī)院績效考核也均將病案首頁質(zhì)量納入考核。因此,無論在哪一家醫(yī)院,病案首頁的編碼、核心字段、ID要求都是一模一樣的。因此,病案首頁的數(shù)據(jù)是最完備,也最值得信賴的數(shù)據(jù)源。

不過,即便是最完備最值得信賴的病案首頁數(shù)據(jù),也存在不容忽視的弊病。DRG推行后,病案在醫(yī)院中的角色發(fā)生了劇變。起初的病案僅是醫(yī)院醫(yī)療行為的載體,而如今卻承載了醫(yī)保結(jié)算憑證的重任,成為了決定醫(yī)院運(yùn)營成本及收入的核心因素。

這時(shí)人們才發(fā)現(xiàn),很多醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)并不合理,評判醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)參數(shù)不合理,計(jì)算出的結(jié)果自然也不合理,過去文字的傳承變成了今日經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)。因此,病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量必須被規(guī)范,而要規(guī)范病案首頁的質(zhì)量,就必須從病案本身的質(zhì)量下手。

因此,從本次發(fā)布的文件中我們可以發(fā)現(xiàn),過去的政策更多是對病案首頁進(jìn)行要求與限制,而這一政策明確指定了病案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),甚至對病案錄入的時(shí)效性進(jìn)行了要求。諸多指標(biāo)下,國家規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量的決心可見一斑。

當(dāng)然,國家衛(wèi)健委此番政策下,DRG的推行能夠收獲積極影響,但更重要的,是在將醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的發(fā)展作為國家戰(zhàn)略的大背景下,找到解決醫(yī)療大數(shù)據(jù)不規(guī)范、高成本、低價(jià)值問題的方法,進(jìn)而將經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng),以洞察醫(yī)療體系的問題,并找到解決之道。

不過要詳細(xì)分析未來病案質(zhì)控帶來的變化,我們還需對每一條病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析。

詳解27條病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)

文件將27條指標(biāo)劃分為人力資源配置指標(biāo)、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)五個(gè)大類,部分指標(biāo)之間又存在一定的相互聯(lián)系。

一、人力資源配置指標(biāo)

病案室的人才缺失問題一直是制約病案質(zhì)量的關(guān)鍵因素。一方面,病案質(zhì)控對質(zhì)控員的能力有著極高的要求,合格的質(zhì)控員需具有臨床背景——華西醫(yī)院質(zhì)控崗位招聘公告中便要求應(yīng)聘者具有“碩士及以上學(xué)歷”、“臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)背景”。這樣的招聘要求并不低,甚至比很多城市中心醫(yī)院的臨床科室招聘要求都高了許多。

另一方面,一份病案長達(dá)數(shù)十頁至上百頁不等,人工質(zhì)控需要花費(fèi)大量的時(shí)間,即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也很難短時(shí)間從大量資料中找出其中的錯(cuò)誤,很多錯(cuò)誤需要質(zhì)控人員聯(lián)系病案中的各個(gè)部分才能找出,這無疑對質(zhì)控員的各方面能力都提出了極高的要求。

種種因素之下,普通醫(yī)院的病案室質(zhì)控人數(shù)在十人以內(nèi),優(yōu)質(zhì)的三甲醫(yī)院也一般不會超過40人。這意味者,每個(gè)質(zhì)控員的日均工作量在40-60份區(qū)間,遠(yuǎn)超過國外日均10份這一工作量。質(zhì)量與數(shù)量不可兼得,現(xiàn)階段醫(yī)院的病案或多或少存在質(zhì)量上的問題。

了解了痛點(diǎn)再看政策,文件提到將統(tǒng)計(jì)住院病案管理人員、住院病案管理人員、病案編碼人員的月均負(fù)擔(dān)量,本質(zhì)是要對病案室的實(shí)際人力資源需求進(jìn)行摸底。百度靈醫(yī)智惠告訴動(dòng)脈網(wǎng):“很多專家都在呼吁病案的重要性,都在提病案室存在人才缺口,但沒有人精確了解這一缺口究竟有多大。換個(gè)角度談,就像我們通過了解醫(yī)院醫(yī)護(hù)比,以配置醫(yī)院的人力需求。本類指標(biāo)的出現(xiàn),讓有關(guān)管理部門真正有了數(shù)據(jù)支撐,切實(shí)去了解病案室的人力需求,進(jìn)而制定有效的人才培養(yǎng)機(jī)制�！�

二、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)

文件的第二部分對病歷文書的時(shí)效性進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)。要求入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、病案首頁記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。這些標(biāo)準(zhǔn)在過去曾有制定,在這里被再度提及。

對時(shí)效性進(jìn)行要求這一行為可能有多種解釋。首先,在診療流程之中,每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)當(dāng)在完成之后得到及時(shí)信息錄入,但囿于醫(yī)療工作的繁重,很多醫(yī)生習(xí)慣于在主要工作完成之后進(jìn)行診療記錄的統(tǒng)一填寫,這種行為可能會造成部分信息的錯(cuò)誤錄入。

惠每科技醫(yī)學(xué)副總裁劉嬌告訴動(dòng)脈網(wǎng):“時(shí)效性的問題普遍較為嚴(yán)重。我們曾對一家三甲醫(yī)院病案的時(shí)效性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。在為期兩周的統(tǒng)計(jì)期間內(nèi),我們觀察了800份電子病歷時(shí)效性記錄。結(jié)果顯示,其中495份電子病歷入院記錄存在時(shí)效性問題,317份電子病歷出院記錄存在時(shí)效性問題。

很多醫(yī)生如果沒有及時(shí)填寫記錄,通常會在后期復(fù)制一份其他患者的病歷,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào),這導(dǎo)致了實(shí)際情況與病歷記錄的不符。文件第25條‘不合理復(fù)制病歷發(fā)生率’便是為了解決這個(gè)問題,推動(dòng)醫(yī)生及時(shí)書寫病歷,進(jìn)而提高數(shù)據(jù)質(zhì)量�！�

其次,保證了病歷記錄的時(shí)效性意味著保證了病歷作為支付憑證的可靠性。百度靈醫(yī)智惠表示:“在診療過程中,患者的病情是處于不斷變化的狀態(tài),如果病案要充當(dāng)支付憑證和法律憑證,就應(yīng)該有一個(gè)時(shí)效性的約束條件防止信息被篡改。因此,對于時(shí)效性控制的內(nèi)核,是為了保證其數(shù)據(jù)在作為DRG支付證據(jù)時(shí),維護(hù)支付行為的公平性與合理性�！�

三、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率

2020年12月31日,以國家衛(wèi)健委為首的八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)醫(yī)療管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為,而重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率中的11項(xiàng)指標(biāo)便為未來的監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)支持。

事實(shí)上,自醫(yī)院藥占比受到控制開始,醫(yī)院藥品費(fèi)用如期下降,但部分醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用卻不斷升高。這種情況尤其出現(xiàn)于一些大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備的使用上�！耙虼�,國家必須對設(shè)備的使用進(jìn)行控制,判斷什么時(shí)候需要做,什么時(shí)候不需要做,并將不合理的成本控制下來。CT/MRI檢查記錄符合率、病理檢查符合率、細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率的提出便是為了解決這個(gè)問題�！眲�嬌表示。

診療記錄符合率則是為了解決藥物濫用問題。艾瑞咨詢數(shù)據(jù)顯示,2019年中國抗腫瘤藥物總產(chǎn)值增長超過20%,其中抗腫瘤注射劑的銷量增長便達(dá)到了16．73%。藥物使用量的上升便伴隨著濫用的風(fēng)險(xiǎn)以及不合理的醫(yī)保之處,最終導(dǎo)致多種耐藥菌更為頻繁的出現(xiàn)與醫(yī)保支付壓力的增加。

再談醫(yī)保支付問題。以上11個(gè)指標(biāo)的說明之中,均提到了醫(yī)囑/手術(shù)單、報(bào)告單、病程記錄三個(gè)指標(biāo)。醫(yī)囑/手術(shù)單可代表醫(yī)療服務(wù)的支付行為,報(bào)告單可代表醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行結(jié)果,病程記錄則是通過過程控制,將支付行為與執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步比對。

“過去對于醫(yī)療質(zhì)量的考察,通常只會監(jiān)管三個(gè)指標(biāo)中的一個(gè),這造成了有的醫(yī)生可能開了醫(yī)囑,但患者并沒有收到相應(yīng)的治療的情況。如今衛(wèi)健委對三個(gè)過程進(jìn)行統(tǒng)一管控,便能準(zhǔn)確溯源醫(yī)療行為的合理性,達(dá)到對醫(yī)療行為的內(nèi)涵監(jiān)管。”百度靈醫(yī)智惠告訴動(dòng)脈網(wǎng)。針對病案首頁-全病歷的一致性監(jiān)管,保障首頁的精準(zhǔn)可回溯,19年起即聯(lián)合解放軍總醫(yī)院開展相關(guān)探索,并逐步在醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)控等方面做出有利嘗試。

智慧病案樣本

四、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)

病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)總共9個(gè),其中較為針對性的是主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率的、主要手術(shù)填寫正確率、主要手術(shù)編碼正確率四個(gè)指標(biāo),這些指標(biāo)將進(jìn)一步推進(jìn)病案質(zhì)量,最終使其符合DRG的要求。

值得注意的是,即便衛(wèi)健委對上述指標(biāo)進(jìn)行了要求,但要對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行審閱,過程并不簡單。以主要診斷相關(guān)要求為例,主要診斷的填寫是一個(gè)相對復(fù)雜的推理和決策過程,受限于醫(yī)生自身的能力,對于這樣一個(gè)指標(biāo)的審核,無法通過人力進(jìn)行普查。

舉個(gè)例子,2020年三級公立醫(yī)院公立醫(yī)院績效考核結(jié)果的通報(bào)中曾提到,考核工作在數(shù)據(jù)采集和質(zhì)控環(huán)節(jié)中“首次運(yùn)用國家超級計(jì)算廣州中心的天河二號超級計(jì)算機(jī),對績效考核的大數(shù)據(jù)集合進(jìn)行計(jì)算分析,組織100多位病案、財(cái)務(wù)、臨床、管理專家開展人工質(zhì)控,有力保障了績效考核結(jié)果的真實(shí)客觀公正�！睋Q言之,從目前形勢來看,要解決主要診斷填寫、編碼等問題,國家只能通過抽檢行為反復(fù)對醫(yī)院教育,但無法將其變成一個(gè)常規(guī)的檢查行為。

因此,百度靈醫(yī)智惠認(rèn)為,建立監(jiān)測指標(biāo)只是第一步,如何借助信息化甚至人工智能技術(shù),模擬編碼員思維過程,將主要診斷合理性評價(jià)常態(tài)化,使整個(gè)體系高效的運(yùn)轉(zhuǎn)起來,這里還有很長的路要走。當(dāng)然,秉承循證AI賦能基層醫(yī)療的使命,他們也正在探索,如何更好的用AI推理幫助基層醫(yī)院的編碼員實(shí)現(xiàn)決策推薦。

多維度行業(yè)影響

從文件來看,政策影響到的目標(biāo)主要分為區(qū)域監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、信息化企業(yè)三個(gè)群體。

對于區(qū)域監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言,政策的發(fā)布為其提供了醫(yī)療質(zhì)量改革的抓手。如果可以推動(dòng)醫(yī)院完整上報(bào)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù),監(jiān)管機(jī)構(gòu)將能有效規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理醫(yī)療檢查、推動(dòng)DRG的實(shí)行。但正如上文所言,對于整個(gè)監(jiān)管行為而言,這僅僅是完成了數(shù)據(jù)收集這一步,而對于海量數(shù)據(jù)的分析處理,或許需要NLP等技術(shù)予以支持。

對于醫(yī)院而言,對于指標(biāo)上保的要求一定程度上消除了灰色收入,加重了醫(yī)生日常工作負(fù)擔(dān),并對醫(yī)院信息采集、數(shù)據(jù)相互佐證的能力提出了要求,需要醫(yī)院對信息化建設(shè)進(jìn)行進(jìn)一步投入,提升醫(yī)院互聯(lián)互通與風(fēng)險(xiǎn)控制能力。從長遠(yuǎn)上看,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將因此提升,盈利方式也將由過去的多樣化運(yùn)營轉(zhuǎn)向DRG獎(jiǎng)勵(lì)。

對于信息化企業(yè)而言,每一個(gè)新政策的發(fā)布都意味著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn),而這一政策無疑是智慧病案信息化企業(yè)的一個(gè)利好。正如上文所言,在現(xiàn)有醫(yī)療人力結(jié)構(gòu)背景下,要想在提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、完善診療流程,最好的方式便是通過信息化手段,將更多冗雜的工作交予AI解決,將過去以人力為主的抽查式質(zhì)控轉(zhuǎn)向以計(jì)算機(jī)為主的內(nèi)涵質(zhì)控,實(shí)現(xiàn)對收集數(shù)據(jù)的全盤處理。以現(xiàn)在50-200萬的病案質(zhì)控招標(biāo)價(jià)格計(jì)算,醫(yī)院對于智慧病案的投入將造就一個(gè)千億級的市場。同時(shí),隨著信息化業(yè)務(wù)愈發(fā)依賴NLP技術(shù)的精確性與智能性,傳統(tǒng)信息化公司不得不與信息代信息科技企業(yè)合作,這對于靈醫(yī)智慧、惠每科技等企業(yè)而言,是一個(gè)難得的機(jī)遇。

總的來說,本次政策中提到的病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)將服務(wù)于三級公立醫(yī)院績效考核、DRG、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查等政策,但又不局限于上述政策。由于收集數(shù)據(jù)的多樣性與完整性,未來政策可能將會以此為抓手,推動(dòng)醫(yī)療信息化及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步改革。

作者:趙泓維