小藥談腫瘤免疫之CD40
最近的研究結果表明，通過TNF－R－SF傳輸信號的高階六價途徑更為優(yōu)越。六價激動劑包含一個共刺激TNF－SF配體家族，這些配體特異性地結合靶細胞上的同源受體，并誘導六個受體鏈以空間上明確的方式聚集。特定化合物，如HERA－CD40L和MEDI5083（NCT03089645）是由三價的單鏈CD40L受體結合域（scCD40L－RBD）組成的融合蛋白，與人IgG連接，從而產生六價分子。
HERA－CD40L具有Fc沉默的IgG1，在缺乏FcγR介導的交聯的情況下，可以有效地使CD40表達細胞的受體激活。用HERA－CD40L處理B細胞后，NFκB信號被強烈激活，單核細胞經HERA－CD40L處理后，促進了M1型的分化和M2型巨噬細胞向M1型的再極化。用HERA－CD40L處理T和B細胞體外共培養(yǎng)后，T細胞的抗腫瘤活性增強，這依賴于與B細胞的直接相互作用。在體內，小鼠HERA－CD40L替代物刺激抗原特異性T細胞克隆性擴增，并在CD40陰性同基因MC38－CEA小鼠結直腸癌模型中顯示出單藥抗腫瘤活性。
盡管重組CD40L是最早用于靶向CD40的技術之一，但這種方法的前景最近才顯現。由于這些化合物是真正的激動劑，不需要FcγR介導的交聯，因此與其他方法相比，它們應該具有更高的安全性。使用三價、四價和六價形式的新的分子正在探索。但正如我們所討論的，通過TNF－R－SF的信號需要小心控制，太少的聚集導致沒有信號，而太多的聚集則會導致過度刺激。
CD40激動抗體與基于CD40L方法的比較
雖然抗CD40抗體和基于CD40L的方法之間沒有直接的臨床比較，但有許多臨床前的比較。關于小鼠需要注意的是，大多數小鼠研究使用的都是異種來源的抗CD40抗體。例如，克隆FGK45和3／23來源于大鼠，克隆HM40－3和1C10來源于倉鼠。這些同種異型對小鼠Fc受體親和力的差異以及抗抗體使Fc受體結合在活性中作用的解釋復雜化。使用全鼠抗體或在人源化小鼠模型中進行研究有助于闡明小鼠研究的結果。
誘導CD40信號：研究表明，具有獨特表位的抗體在結合后會產生獨特的生物活性。事實上，標記為激動劑或拮抗劑的抗體，其表位不同。二價抗體、三價CD40L，六價CD40L具有獨特的誘導信號復合物的能力和生物學活性。用這些CD40靶向分子處理也產生了明顯不同的生物學反應。例如，六價HERA－CD40L對活化、分化和抗原呈遞標記物表達的影響通常強于三價CD40L或二價抗CD40抗體的刺激。重要的是，三價CD40L和抗體的弱活性主要依賴于交聯�；谶@些發(fā)現，可以認為抗體并不是合適的TNF－R－SF激動劑。相比之下，基于CD40L的方法，特別是可溶的六價CD40L分子能夠通過一個確定的單一作用模式提供真正的激動信號�？笴D40抗體治療的生物活性可歸因于兩種作用模式。首先，有限的激動劑活性，這是由FcγR介導的聚集產生的；其次，非激動劑依賴的活性，也取決于結合特定表位（表位驅動）和／或FcγR（Fc域驅動）。與基于FcγR結合缺陷的CD40L的方法相比，這些不需要的活性導致了顯著的副作用。
與激動劑活性無關的副作用：不幸的是，激動劑抗CD40抗體治療在臨床上通常與毒性有關。在人類和小鼠中觀察到一組常見的不良反應。例如，細胞因子釋放綜合征（CRS）可在治療后數分鐘至數小時內觀察到，肝毒性在治療后24小時內發(fā)生，并可持續(xù)數周。由于這些影響，已確定臨床上系統(tǒng)給藥抗CD40抗體的MTD，其范圍為0．06至0．2mg／kg。這些影響可能與多種因素有關，包括血小板和內皮細胞表達CD40（和FcγR）以及抗體特異性特征。最近，關于抗CD40抗體的臨床討論已從毒性轉為治療指數（TI）。TI是一種藥物安全性的相對定量測量方法，它將引起治療效果的藥物量與引起毒性的藥物量進行比較。由于劑量限制性毒性，研發(fā)中的抗CD40抗體可能永遠無法達到最佳治療劑量。一種減少全身副作用的替代方法，即局部瘤內注射抗CD40抗體，已在許多臨床前模型中顯示出前景。在一項I期臨床試驗中，將靜脈注射和瘤內注射抗CD40抗體進行比較，結果顯示，在TI方面沒有明顯的總體差異；但是，與其他部位相比，某些腫瘤部位的瘤內給藥與更有利的TI相關。這種治療途徑需要進一步研究，可能只適用于某些類型的腫瘤。
雖然表位位置和功能之間的關系仍有待確定，但很明顯，一些抗體阻斷了天然配體的結合，一些抗體增強了天然配體的結合，而其他抗體對結合沒有影響。這些表位驅動的副作用可以阻止天然配體的活性，從而干擾抗腫瘤免疫反應。其他抗體可增強配體結合，從而有利于受體過度聚集和過度刺激免疫反應，增加毒性副作用和腫瘤特異性T細胞衰竭的風險。
FcγR表達細胞（包括吞噬細胞、粒細胞和一些淋巴細胞）的反向信號傳導是Fc結構域驅動的副作用的原因。有趣的是，這些細胞群中有許多同時表達CD40和FcγR。FcγR介導的反饋信號的最關鍵結果之一是ADCC耗盡表達CD40的免疫細胞。這可能導致重要細胞群（包括單核細胞、樹突狀細胞和B細胞）的不必要消耗，從而影響有效的抗腫瘤反應。FcγR表達細胞群的激活也會導致免疫反應的過度刺激，并可能是抗CD40治療后出現的CRS的原因。事實上，肝毒性與巨噬細胞依賴性細胞因子的產生有關，在小鼠模型中，抗CD40抗體介導的毒性可通過肝竇內表達FcγR的Kupffer細胞的耗竭而消除。
此外，CD40激動劑抗體的致死性肝毒性發(fā)生在化療前，但可以通過逆轉應用順序來規(guī)避。這些發(fā)現表明，抗體為基礎的方法與傳統(tǒng)抗腫瘤治療相結合可能存在問題。此外，由于抗CD40抗體治療的毒性，許多小組正在試驗替代給藥途徑，包括瘤內注射，這也可能使聯合治療復雜化。
靶向CD40的雙特異性方法
雙特異性CD40／靶標的概念包括許多不同的方法，例如結合CD40L等附加因子生成表達CAR的增強型CAR－T細胞（“細胞雙特異性”），抗體識別順式或反式兩個不同的表位，甚至是一個靶向結構域和一個功能域結合在一個分子中的雙特異性抗體。由于CD40的表達譜模糊不清，因此雙特異性CD40激動劑的開發(fā)具有挑戰(zhàn)性，盡管如此，已有人嘗試使用CD40／間皮素雙特異性結構（ABBV－428，NCT02955251），CD40／HER2雙特異性結構和所謂的duokines。其它的CD40雙特異性分子也在開發(fā)中，包括CEA和其他作為腫瘤靶向抗原。
與其它療法的聯合治療
鑒于CD40的一般表達譜和生物活性，CD40激動劑與其他治療方案的聯合應用已在臨床前模型中進行了研究。CD40靶向治療與其他免疫調節(jié)劑或檢查點抑制劑的使用在各種癌癥模型中顯示出巨大的潛力。例如，使用激動劑抗CD40抗體結合化療或激酶抑制劑的臨床前研究已顯示出有良好的前景。
放療（RT）是癌癥治療的支柱之一，在整個治療過程中，高達70％的癌癥患者接受放療。RT的一個預期作用是釋放腫瘤抗原并建立局部促炎的TME。因此，應用CD40激動劑來增強RT誘導的疫苗接種效果已經被集中研究，并在多個臨床前模型中證明了其有效性。最終，TME的調節(jié)旨在激活并引導抗腫瘤細胞毒性T細胞，這一點可以通過PD－1、PD－L1或CTLA－4等免疫檢查點抑制劑得到進一步支持。臨床前模型中已描述了CD40抗體與檢查點抑制劑的幾種組合，尤其是抗PD－L1和CTLA－4抗體，最近在一項非對照I期試驗中顯示了一些臨床活性的證據。
此外，在小鼠膠質瘤模型和其他指標中，結合腫瘤疫苗接種策略，已證明CD40信號具有治療潛力，提高了過繼細胞轉移（ACT）治療小鼠B16黑色素瘤模型的療效。最后，除了前面提到的表達CD40L的CAR－T細胞外，還有一些證據表明，CAR－T細胞和抗CD40激動劑聯合治療可提高胰腺癌小鼠模型的抗腫瘤免疫反應。盡管這些初步結果令人鼓舞，但CD40靶向聯合治療的真正潛力，還必須經過恰當的隨機對照臨床研究的檢驗。
展望
增強抗腫瘤免疫應答的策略是腫瘤學最有希望的新進展之一，而TNF－R－SF成員，如CD40，是其中重要的靶點。由于產生高效TNF－R－SF信號的獨特要求，激動劑分子必須產生非常精確的受體結構和三維結構。雖然已經探索了誘導CD40信號的各種策略，但是20年來有限的臨床成功表明需要探索新的方法，這種信號通路激動劑的真正威力尚未在臨床開發(fā)中充分釋放出來。目前CD40激動劑臨床療效有限的原因歸咎于抗體的結構和功能特性，包括每個分子只有兩個靶結合位點，不適合刺激TNF－R－SF。由于這一信號通路具有廣泛的靶向性，因此也可與其他藥物和療法聯合應用。相信不久的將來會產生更多令人鼓舞的臨床數據，提高治療效果，并拓寬更多癌癥患者的治療選擇。
參考文獻：
Concepts for agonistic targeting of CD40 in immuno－oncology． Hum Vaccin Immunother． 2020；16（2）：377－387．
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